4大不可不知的醫療保險陷阱 (Kerri Lu)

4大不可不知的醫療保險陷阱 (Kerri Lu)

經常有人抱怨為什麼我的醫療保險供得較多,但claim得好少,究竟值不值得買?其實claim唔到的原因好多,不一定都是保險產品保障範圍的問題。與就醫地點是否在香港,是否符合醫療所需,投保前是否漏報重要事實都有關係,以下我會逐一去解釋,醫療保險claim唔足的因素。

1. 是否醫療所需 (medically necessary)?

為確保受保人的住院或服務是醫療所需,避免濫用醫保,保險公司會加入以下條款。如果沒有「醫療所需」而住院,公司有可能只賠償一些合理及慣常的開支。對於一些小型手術或者醫療診斷檢查專療程,醫生需要給予理由證明是醫療所需,受保人才可獲得入院費用的賠償。

部份保險公司對「醫療所需」及「非醫療所需」的定義

保險公司 「醫療所需」的定義
友邦(AIA) 任何符合一般專業醫療慣例的醫療服務或物品,並為診斷及治療所需,而又不可以在較低醫療護理水平的情況下安全妥善地提供予受保人。實驗性、普查及屬預防性質的服務或物品均不被視為「醫療所需」。
保誠(Prudential)

「醫療所需」是指醫療服務,包括治療及診斷程序,必須符合下列條件:

  • 需要註冊醫生的專業知識或轉介
  • 符合該傷病的診斷及治療所需
  • 按良好而審慎的醫學標準及註冊醫生審慎的專業判斷而提供,而非純粹為對受 保人、其家庭成員、照顧人員或註冊醫生帶來方便或舒適而提供
  • 在環境最適當及符合一般公認的醫療標準的設備下提供及
  • 按註冊醫生審慎的專業判斷,以最適當的水平向受保人安全及有效地提供。

*資料來源﹕公司網站

 

2. 是否漏報「重要事實」(Material facts)?

先看蘋果日報的一則新聞。事主患腎炎需要住院,保險公司以事主患耳石炎沒有詳細申報病情為由,拒賠住院申請,並且取消醫療保單並退還保費。

「重要事實」是保險公司厘定保費的根據,投保人應該如實申報健康情況。但什麼是「重要事實」呢?保險公司會根據投保人申報的所有重要事實,來決定是否接受投保人的申請,以及用何種方式(正常、加費或除外)接受申請。

總結起來有兩點:首先,投保人最後一次身體檢查報告顯示身體狀況良好,不必要再披露過往不正常檢查報告。第二,未披露的事實不影響保險公司對保費和保障的厘定,就不會構成「未披露的重要事實」。始終是否重要事實的界線還是很難界定,在公立或者私家醫院住院或者檢查的病例還是要妥善保留,在投保時詳細申報才可以儘量避免日後的拒賠風險。

 

3. 是否有網路醫生?

為了控制索償成本,有些保險公司會鼓勵投保人使用醫療網路。例如AIA的自願醫保靈活計畫和Bupa保柏的康健網醫療保障計畫,在同一個計畫會有不同的醫療保障額,這個需要消費者在購買醫療保險前看清楚保險的條款。 另外,部分高端醫療會要求在使用非網路醫生前,先徵得保險公司的同意,這使得整個理賠的過程非常麻煩,特別是當病人患上急症而需要就近求醫的時候。在購買高端醫療保險前,如果每年的保費相對比較便宜,我們就要先考慮清楚,保險公司的網路醫生服務,保險公司的理賠程序是否嚴格等等。我們買保險不但要對比保險現在的價格,更要考慮日後的醫療服務。

 

4. 在外地求醫

保險公司在設計醫療保險產品時,以本港的風險數據(如醫療成本、疾病率等)為準則,來厘定保障及保費。移民國外會令到在居住國家的醫療賠償有所減少。當然,移民國外在不同的保險公司有不同的定義,有的用居住國家去定義,有的在其他國家居住超過360日,則醫療賠償降到60%。對於自願醫保標準計畫,精神科治療保障會失效。短暫離開香港,留意計畫的保障地區,是不會令醫療保障減少的。

 

 

大家在購買醫療保險時,要考慮清楚以上幾點,不然就「只有供,沒有賠」﹗立即到GoBear比較各種醫療保險!

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作者簡介:
Kerri Lu (電郵﹕[email protected])
持牌保險專家,現在第三方獨立理財顧問公司任職理財顧問。從事財務策劃的工作,希望能夠熱誠,負責,中立的角度解答你們的理財疑問。幫助你們能夠走向財務自由。

*本文的內容均為作者的個人意見,並不代表GoBear HK的立場。

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